事前告知相談シート ご希望のプラン 保険金定額５０万円保険金定額８０万円保険金定額１００万円 申込情報 氏名（必須） 住所（必須） 連絡先電話番号（必須） メールアドレス（必須） 生年月日（必須） —以下から選択してください—昭和明治大正平成西暦 年 月 日 年齢 歳 性別（必須） 男性女性 被保険者の既契約 （千の風・共済） 有 無 有の場合 万円 乗換契約 有 無 疾病歴１ 有 無 病名 発病時期 （初診） 年 月頃 手術歴１ 有 無 手術名 手術年月 年 月頃 入院歴１ 有 無 病院名 年 月～ 年 月頃まで 現在の状況 完治 経過観察中 治療中（服薬を含む） 通院中 （完治の場合 年 月頃） （通院中の場合の頻度 年 月 週 回程度） 疾病歴２ 有 無 病名 発病時期 （初診） 年 月頃 手術歴２ 有 無 手術名 手術年月 年 月頃 入院歴２ 有 無 病院名 年 月～ 年 月頃まで 現在の状況 完治 経過観察中 治療中（服薬を含む） 通院中 （完治の場合 年 月頃） （通院中の場合の頻度 年 月 週 回程度） 介護認定状況 有 無 介護認定がある場合 要支援または要介護１ 要介護２～３ 要介護４以上の方はお引き受けできません 施設入所 有 無 障がい認定状況 有 無 認定がある場合手帳の種別 身体障がい者手帳 精神障がい者手帳 療育手帳 障がい等級 級（度） 糖尿病でのインシュリン投与 有 無 ３ヶ月以内のHbA1c（ヘモグロビンA1c）の数値 ％ 補足事項 ※ 詳しくご記入いただきますと、より精度の高い判断が可能です。できるかぎり詳細までご入力ください。 ※ 入力漏れがないようにご注意ください。 ※ 本ソートによる引受可否の判定はできません。最終的な審査は、申込書および告知書原本で行います。 ※ 傷病歴が３つ以上ある場合は、本シートでのお取り扱いができません。お手数ですが、お電話でお問合せください。 [confirm "確認"][back "戻る"] Δ
